Гиперактивность
комплексное нарушение поведения и познавательных процессов; проявляется не свойственными для нормального ребенка невнимательностью, отвлекаемостью, импульсивностью, повышенной двигательной активностью.
Долгие годы повышенная возбудимость и неумение сосредоточиться считались естественной возрастной особенностью. Педагоги прошлого писали о «буйном нраве» и «дикой резвости» ребенка, которые необходимо усмирить посредством воспитания. Само же воспитание многими рассматривалось как привитие ребенку дисциплины. Если желаемого результата достичь не удавалось, такая неудача относилась на счет труднообъяснимых индивидуальных особенностей характера, а также упущений в воспитании, которое, вероятно, было недостаточно строгим.
Переход к массовому школьному обучению заставил внимательнее рассмотреть этот вопрос. Были выделены особые категории детей, плохо справляющихся с учебной деятельностью. Традиционные формы воспитания и обучения оказывались здесь неэффективными, поэтому таких учащихся стали именовать исключительными (в негативном аспекте), подчеркивая болезненную природу их ума и характера. Французские авторы Ж. Филипп и П. Бонкур в книге «Психические аномалии среди учащихся» (в переводе на русский язык книга вышла в 1911 году) среди «психически ненормальных учеников», наряду с отсталыми, эпилептиками, астениками, истериками, выделяли и так называемых неустойчивых учеников. Приводимое ими описание настолько узнаваемо, что любой современный практик легко дополнит его конкретными примерами: «В школах сперва квалифицируют неустойчивых как недисциплинированных. Это банальное название остается за ними до тех пор, пока воспитатель не заметит, что все их поведение имеет болезненное происхождение. Эти ученики не терпят никакого руководительства, так как не могут поспевать за ним. Их физическая подвижность прямо-таки изумительна: они никогда не сидят на одном месте и каждую минуту без причины вскакивают из-за стола. Играя, они быстро переходят от одной игры к другой. Их умственная подвижность ничуть не меньше: едва принявшись за чтение, они уже хотят писать и считать». Авторы также отмечают: «Не следует забывать о двух типах недисциплинированных: один - сознательный, самопроизвольный…. другой - болезненный. Описанный нами тип имеет болезненную основу, а именно патологическое состояние нервной системы. Это - больные… В интересах будущего таких детей на них надо воздействовать одновременно медицинскими и педагогическими приемами».
Хорошо известны медицинские приемы, которые использовались в подобных случаях. Это были общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры - небесполезные, но крайне малоэффективные в педагогическом плане, а также лекарственные препараты успокаивающего, или, иначе говоря, тормозящего действия. Что же касается педагогических методов, то Ж. Филипп и П. Бонкур без особого энтузиазма характеризуют их так: «Только опытному воспитателю, привыкшему соразмерять свое преподавание с умственной вместимостью своих учеников и давать его в строго размеренных дозах, удается поддерживать некоторое время вечно подвижное и рассеянное внимание таких учеников. Но и тогда даже ученик все скоро забывает, и, чтобы вбить какие-либо понятия в его неустойчивые мозги, приходится постоянно прибегать к повторению и к вдалбливанию (martellement). Отсюда вытекает необходимость ограничиваться самым элементарным, не охватывая слишком обширное поле изучения».
В отечественной психолого-педагогической науке Г. также уделялось внимание, однако отнюдь не первостепенное. Так, В.П. Кащенко выделял широкий спектр нарушений характера, к которым, в частности, относил и «болезненно выраженную активность». В его посмертно изданной книге «Педагогическая коррекция» читаем: «Каждому ребенку присуща подвижность как телесная, так и психическая, т. е. мыслей, желаний, стремлений. Это его психофизическое свойство мы признаем нормальным, желательным, крайне симпатичным. Странное впечатление производит ребенок вялый, малоподвижный, апатичный. С другой стороны, чрезмерная жажда движения и деятельности (болезненно выраженная активность), доведенная до неестественных пределов, также привлекает наше внимание. Мы тогда отмечаем, что ребенок постоянно находится в движении, не может сидеть спокойно ни одной минуты, ерзает на месте, болтает руками и ногами, смотрит по сторонам, смеется, забавляется, вечно о чем-то болтает, на замечания не обращает внимания. Самое мимолетное явление ускользает от его уха и глаза: он все видит, все слышит, но весьма поверхностно… В школе такая болезненная подвижность создает большие затруднения: ребенок невнимателен, много шалит, много болтает, без конца смеется над каждым пустяком. Он безмерно рассеянный. Не может или с величайшим трудом доводит начатое дело до конца. У такого ребенка нет тормозов, нет должного самоконтроля. Все это вызывается ненормальной мышечной подвижностью, болезненной умственной, а также общепсихической активностью. Эта психомоторная повышенная активность находит затем свое крайнее выражение в психической болезни, называемой маниакально-депрессивным психозом».
Описанный феномен Кащенко относил к «недостаткам характера, обусловленным преимущественно активно-волевыми моментами», выделяя также в качестве самостоятельных недостатков отсутствие определенной цели, рассеянность, импульсивность поступков. Признавая болезненную обусловленность этих явлений, он предлагал в основном педагогические способы их исправления - от специально организованных физических упражнений до рационального дозирования учебной информации, подлежащей усвоению. С рекомендациями Кащенко трудно поспорить, однако их расплывчатость и обобщенность вызывают сомнения в их практической пользе. «Необходимо научить ребенка желать и приводить в исполнение свои желания, настаивать на них, словом, осуществлять их. Для этого полезно давать ему задачи разной трудности. Эти задачи в течение долгого времени должны быть доступны ребенку и усложняться лишь по мере развития его сил». Это бесспорно, но едва ли достаточно. Совершенно очевидно, что на таком уровне решать проблему не удается.
С годами бессилие педагогических методов коррекции Г. становилось все более очевидным. Ведь явно или неявно эти методы опирались на старое представление об изъянах воспитания как источнике данной проблемы, тогда как ее психопатологическая природа требовала иного подхода. Опыт свидетельствовал, что школьную неуспеваемость гиперактивных детей несправедливо относить на счет их умственной неполноценности, а их недисциплинированность невозможно скорректировать сугубо дисциплинарными методами. Источники Г. следовало искать в нарушениях нервной системы и в соответствии с этим планировать коррекционные мероприятия.
Исследования в этой области привели ученых к выводу, что в данном случае причиной нарушений поведения выступает дисбаланс процессов возбуждения и торможения в нервной системе. Был локализован и «участок ответственности» за данную проблему - ретикулярная формация. Этот отдел ЦНС «отвечает» за человеческую энергию, за двигательную активность и выраженность эмоций, воздействуя на кору больших полушарий и другие вышележащие структуры. Вследствие различных органических нарушений ретикулярная формация может находиться в перевозбужденном состоянии, и поэтому ребенок становится расторможен. Непосредственной причиной нарушения называли минимальную мозговую дисфункцию, то есть множество микроповреждений мозговых структур (возникающих вследствие родовой травмы, асфиксии новорожденных и множества подобных причин). При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют. В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделов мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимание отечественные исследователи, назвав его гипердинамическим синдромом.
В зарубежной науке, преимущественно американской, особое внимание было уделено также когнитивному компоненту - нарушениям внимания. Был выделен особый синдром - дефицит внимания с гиперактивностью - Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Многолетнее изучение этого синдрома позволило выявить его чрезвычайно широкую распространенность (по некоторым сведениям, им страдают от 2 до 9,5 % детей школьного возраста во всем мире), а также уточнить данные о причинах его возникновения. Разные авторы пытались связать детскую Г. со специфическими морфологическими изменениями. Начиная c 70-х годов особый интерес исследователей привлекают ретикулярная формация и лимбическая система. Современные теории в качестве области анатомического дефекта при СДВГ рассматривают лобную долю и прежде всего - префронтальную область. Представления о вовлечении лобной доли при СДВГ основываются на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при СДВГ и у больных с поражением лобной доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость и нарушенная регуляция поведения, отвлекаемость, слабость активного внимания, двигательная расторможенность, повышенная возбудимость и отсутствие контроля импульсов.
Определяющую роль в формировании современной концепции СДВГ сыграли работы канадской исследовательницы когнитивистской ориентации В. Дуглас, впервые в 1972 г. рассмотревшей дефицит внимания с аномально коротким периодом его удерживания на каком-либо объекте или действии в качестве первичного дефекта при СДВГ. При уточнении ключевых характеристик СДВГ Дуглас в своих последующих работах наряду с такими типичными проявлениями этого синдрома, как дефицит внимания, импульсивность моторных и вербальных реакций и Г., отметила необходимость существенно большего, чем в норме, подкрепления для выработки поведенческих навыков у детей с СДВГ. Одной из первых она пришла к выводу о том, что СДВГ обусловливается общими нарушениями процессов самоконтроля и торможения на высшем уровне регуляции психической деятельности, но отнюдь не элементарными расстройствами восприятия, внимания и двигательных реакций.
Работы Дуглас и послужили основанием для введения в 1980 г. году в классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-IV и затем в классификации МКБ-10 (1994) диагностического термина «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Согласно самой современной теории, дисфункция лобных структур может быть обусловлена нарушениями на уровне нейромедиаторных систем. Становится все более очевидно, что основные изыскания в данной области относятся к компетенции нейрофизиологии и нейропсихологии. Это, в свою очередь, диктует и соответствующую специфику коррекционных мероприятий, которые и по сей день, увы, остаются недостаточно эффективными.
В ходе диагностической и коррекционной работы с гиперактивными детьми необходимо учитывать то, что Г. может иметь внешнее сходство с целым рядом иных состояний: реакциями нка психотравмирующие ситуации, неврозами, астеноневротическим синдромом при заболеваниях внутренних органов, психопатиями, гипоманией, ЗПР, аутизмом, шизофренией и др. Г. необходимо разграничивать с нормальной, свойственной детскому возрасту повышенной двигательной активностью, а также индивидуальными особенностями темперамента.